Zorgverleners rekenden in 2022 zowat 11,7 miljoen euro te veel aan aan de ziekteverzekering. Dat stelde de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC) van het Riziv vast. Hoewel het totale onterecht aangerekende bedrag ongeveer even hoog is als in 2021, is het aandeel van de fraude (intentionele inbreuken) in dat bedrag in vergelijking met 2021 meer dan verdubbeld tot 6,7 miljoen euro. Daar zijn uiteenlopende verklaringen voor.
In 2022 sloot de inspectiedienst van het Riziv 709 controleonderzoeken af. Zorgverleners hadden voor 11.673.238,43 euro te veel aangerekend aan de ziekteverzekering. De helft van dat bedrag hebben ze intussen vrijwillig terugbetaald. De DGEC zal de foutieve aanrekeningen die nog niet vrijwillig werden terugbetaald, terugvorderen en desgevallend bijkomend een sanctie opleggen.
Hoewel het totale onterecht aangerekende bedrag ongeveer even hoog is als in 2021, is het aandeel van de fraude (intentionele inbreuken) in dat bedrag in vergelijking met 2021 meer dan verdubbeld tot 6,7 miljoen euro. Daar zijn uiteenlopende verklaringen voor. Fraudeurs organiseren zich bijvoorbeedl meer in nationale en internationale netwerken. Ook doen zij vaker een beroep op niet- of onvoldoende gekwalificeerde zorgverleners.
Deze verdubbeling van de fraude bevestigt de noodzaak om de strijd tegen fraude ook structureel en preventief aan te pakken, luidt het. De DGEC blijft gekende fraudeurs opvolgen en werkt nauwer samen met de arbeidsauditoraten en de partners in de ziekteverzekering om nieuwe netwerken op te sporen. Externe meldingen en een doorgedreven data-analyse spelen daarbij een grote rol.
Langdurig voordeel voor de ziekteverzekering
Van sommige acties kan de financiële impact pas enkele jaren later worden berekend. In het jaarverslag van de DGEC is ook sprake van een opbrengst van meer dan 30 miljoen euro voor de ziekteverzekering door verschillende acties van de afgelopen jaren:
- meer dan 15 miljoen euro ‘inkomsten’ voor de ziekteverzekering in 2022: zorgverleners betaalden 12.554.907,35 euro aan onterechte aanrekeningen vrijwillig terug na afloop van controleonderzoeken (waarvan sommige al in voorgaande jaren waren afgesloten) en 2.324.747,40 euro na een terugvorderingsprocedure.
- 16.512.660,80 euro aan vermeden nieuwe inbreuken dankzij de processen-verbaal van vaststelling en van enkele nationale opdrachten van 2019. Dat is het verschil van wat zorgverleners en zorginstellingen 2 jaar voor die DGEC-acties aanrekenden met wat ze 2 jaar erna aanrekenden.
De ontvangen terugbetalingen en de vermeden inbreuken leveren in 2022 dus een 31,4 miljoen euro op. In werkelijkheid ligt de impact veel hoger. Het effect van preventieve sensibiliseringsacties en aanpassingen van de nomenclatuur is niet becijferd, maar wel reëel, besluit de DGEC.
Fraude is schadelijk voor de volksgezondheid, luidt het nog. "Het bedrag dat de ziekteverzekering aan fraudeurs uitbetaalt, gaat niet naar patiënten die zorgverlening echt nodig hebben. Bovendien zijn bij fraude vaak niet- of onvoldoende gekwalificeerde zorgverleners betrokken. Dan is de zorgkwaliteit niet gewaarborgd, met mogelijks onherstelbare schade voor de patiënt. Onnodig medische zorg toedienen, is evenmin zonder risico voor de patiënt."
"Een toename van fraude bedreigt overigens het draagvlak in de samenleving voor onze gezondheidszorg die gebaseerd is op solidariteit."
