Roger van Cutsem, huisarts in het wijkgezondheidscentrum Ransart, werkte zeventien jaar per prestatie voordat hij in 2008 met zijn team koos voor forfaitaire financiering. Hij analyseert de voordelen en zwakke punten van forfaitaire financiering in de context van het artsentekort.

Wat zijn de verschillen tussen deze twee financieringssystemen?
"Op een fee-for-service basis kreeg ik een vergoeding voor elke dienst die ik verleende en gaf ik een deel van die vergoeding door aan het wijkgezondheidscentrum (WGC). Op basis van forfaitaire bedragen ontvangt het WGC een maandelijks forfaitair bedrag voor elke ingeschreven patiënt, of ze ons nu geraadpleegd hebben of niet, voor algemene medische zorg, verpleging en kinesitherapie. Vervolgens betaalt het de verschillende werknemers volgens hun arbeidscontract of een overeenkomst in het geval van zelfstandigen. De financiële stromen zijn dus fundamenteel anders."

Welke impact heeft dit op de ervaring van de huisarts?
"Op een fee-for-service basis schommelde ik tussen de angst om niet genoeg werk te hebben om mijn kost te verdienen en een teveel aan werk dat het evenwicht tussen privé en professioneel leven bedreigde. Met het forfait verdween deze spanning plotseling, met rustige periodes die me in staat stelden even op adem te komen. De overbelasting wordt in de hand gehouden door teamwerk, dat gemakkelijker te implementeren is omdat er geen concurrentie meer bestaat tussen zorgverleners in dezelfde sector. Als een patiënt me verlaat voor een van mijn collega's, kan dat een narcistische wond opleveren, maar het is geen financiële bedreiging..."

"Toen ik een fee-for-service assistent was, waren er dagen dat ik te weinig werk had omdat reguliere artsen terughoudend waren om me patiënten toe te vertrouwen omdat het hun inkomen beïnvloedde. Met het forfaitaire model bestaat deze terughoudendheid niet meer. Aan de andere kant zou er sprake kunnen zijn van overmatig delegeren, want elk systeem heeft zijn potentiële valkuilen."

Zou een forfaitair model samenwerking tussen eerstelijns zorgverleners aanmoedigen?
"Er is geen financiële concurrentie binnen dezelfde sector en hetzelfde geldt tussen zorgsectoren met forfaits. Dit type financiering moedigt daarom subsidiariteit aan. Een concreet voorbeeld: griepvaccinaties. Het vaccineren van een patiënt op een fee-for-service basis is snel en gemakkelijk verdiend, vergeleken met de equivalente vergoeding voor andere complexe en tijdrovende procedures. Op forfaitaire basis betekent het een duidelijk voordeel om verpleegkundigen te betrekken bij de vaccinatietaken. Dat bespaart tijd voor huisartsen, die in de wintermaanden vaak overbelast zijn, en verbetert de effectiviteit van de campagne door deze toegankelijker te maken."

"Het Riziv heeft aangetoond dat de preventieprestaties beter zijn in forfaitaire dan in fee-for-service structuren. Niet omdat de artsen beter werken, maar omdat het hele team (onthaal, verpleegkundigen, enz.) bij het proces betrokken is. Deze subsidiariteit kan ook worden waargenomen tussen psychotherapeuten, maatschappelijk werkers en huisartsen. De huisarts wordt ontlast van taken waarvoor hij noch de tijd noch de middelen heeft om zijn werk optimaal te doen, en zijn patiënt wordt verzorgd door gespecialiseerd personeel dat beschikbaar is. En dat kost de organisatie minder. Dat noem ik een win-win-win situatie."

Hoe verandert het forfait de relatie tussen patiënt en huisarts?
"Onlangs vroeg ik een collega hoeveel patiënten hij op fee-for-service basis behandelde: "Ik heb geen idee! Patiënten shoppen rond en ik weet nooit of ik echt hun huisarts ben." Deze ervaring kan demotiverend werken en ervoor zorgen dat je van beroep wilt veranderen..."

"Het is ook potentieel demotiverend als het gaat om het verlangen naar globale zorg. Het moedigt ons aan om ons te beperken tot een strikt antwoord op de curatieve behoeften die de patiënt kenbaar maakt. Ben ik verantwoordelijk voor de preventieve aspecten of voor het verzamelen van alle informatie over de patiënt als ik niet weet of ik echt de huisarts van de patiënt ben? Bij een forfait wordt deze vraag opgelost door de ondertekening van een contract dat beide partijen bindt en hen een gevoel van verantwoordelijkheid geeft."

"Anderzijds kan een forfait de bijzondere relatie tussen de patiënt en een behandelende huisarts verstoren."

Is een forfait ideaal om multidisciplinaire zorg te financieren?
"Ik heb zeventien jaar op prestatiebasis gewerkt in een monodisciplinair team van vier artsen, waarvan de omvang en het zorgaanbod in de loop der tijd weinig veranderde. Sinds de overstap naar een forfaitair systeem vijftien jaar geleden, zijn de omvang van het team en het dienstenaanbod binnen het ziekenhuis gestaag gegroeid."

"Dat is geen toeval. Het medisch huis ontvangt globale financiering en het team kan autonoom beslissen hoe de middelen worden verdeeld. Met het geld uit het artsen- en verpleegkundigenpakket konden we psychotherapeutische zorg ontwikkelen, ook al kregen we daar geen geld voor, omdat we ervan overtuigd waren dat we in een grote behoefte van onze patiënten voorzagen. Om symbolische redenen (macht, territorium) zou het moeilijker te implementeren zijn geweest als we deze budgetten hadden moeten aftrekken van het geld dat deze zorgverleners verdienden."

"Voorspelbare inkomsten maken het ook gemakkelijker om investeringen te plannen en de levensvatbaarheid van nieuwe diensten te garanderen. Ik moet ook de onthaalfunctie vermelden, de eerste schakel in de zorgketen. Toen ik begon, hadden we een parttime medewerker in loondienst en de rest van de tijd werd verzorgd door vrijwilligers, met de ups en downs van dit soort organisaties. Vandaag hebben we een professionele onthaaldienst met vijf werknemers. Dit soort ontwikkeling zou gecompliceerder en langzamer zijn verlopen met fee-for-service financiering. Deze multidisciplinaire aanpak is een aanzienlijke bron van mentaal en materieel comfort voor huisartsen, terwijl de kwaliteit van de patiëntenzorg verbetert."

Dus zou een forfait ook goed zijn voor artsen?
"Ik heb nooit vermoeidheid ervaren in mijn beroep. Ik denk dat een van de redenen daarvoor is dat het voortdurend verandert. Ik heb de indruk dat ik van een vorm van vakmanschap overga op een meer rigoureuze en holistische zorg dankzij de komst van IT-tools."

"Wat is het verband met forfaitaire financiering, vraag je je misschien af. Forfaitaire financiering betekent dat ik hetzelfde betaald krijg als ik voor mijn patiënt zorg, face-to-face, tijdens een consult of tijdens zijn afwezigheid, door ervoor te zorgen dat hij zijn preventieafspraken nakomt of door in zijn dossier elementen op te nemen die relevant zijn voor zijn zorg door mij of andere zorgverleners. Ik heb veel bewondering voor fee-for-service artsen die erin slagen hun patiënten holistisch te verzorgen en tegelijkertijd hun gezondheidsdossiers up-to-date te houden voor een optimale samenwerking met specialisten. Dat vergt veel zelfopoffering en nauwgezetheid in een financieringsmodel dat vraagt om talrijke en korte prestaties."

Hoe kunnen we het verband tussen deze factoren en het vastgestelde artsentekort samenvatten?
"De recente enquête bij huisartsen, uitgevoerd door de federale minister van Volksgezondheid en de planningscommissie (1), levert zeer interessante informatie op: bijna een derde van de ondervraagden zou graag van praktijkmodel veranderen, en dan vooral van solopraktijken of monodisciplinaire groepen naar multidisciplinaire groepen. Het onderzoek toonde ook aan dat de tevredenheid tussen privé- en beroepsleven twee keer zo hoog is in forfaitaire praktijken (44%) dan in fee-for-service praktijken, inclusief multidisciplinaire praktijken (20 tot 24%). Ik citeer: "De werkdruk wordt overal als zwaar of zeer zwaar ervaren, behalve wanneer huisartsen in een medisch centrum met een forfait werken". Een huisarts die zich goed voelt in zijn of haar praktijk is een arts die er langer mee door zal gaan en die jonge mensen zal aantrekken voor dit mooie beroep. Wel moeten we het nog wel mogelijk maken dat ze huisarts worden, maar dat is een ander debat.

> Dit is een vertaling van een artikel dat ook werd gepubliceerd in Santé conjuguée, n°103 - juni 2023