De reputatie van topsport wordt vaak in twijfel getrokken door aanhoudende openbaringen over dopinggebruik. De eeuwige drang naar verbetering van sportprestaties en de druk om te presteren zijn een stimulans voor de ontwikkeling en toepassing van nieuwe prestatiebevorderende producten die een potentieel voordeel bieden ten opzichte van de concurrentie. Onafhankelijk van de ethische implicaties gerelateerd aan competitievervalsing zijn er ook mogelijke gezondheidsrisico’s verbonden aan dopinggebruik. De risico’s zijn niet enkel het gevolg van direct toxische nevenwerkingen van gekende en nieuwe dopingproducten. Dopinggebruik kan ook op indirecte wijze leiden tot extreme cardiovasculaire veranderingen door zwaardere trainingsschema’s te volgen en de grenzen van fysiologische adaptatie te verleggen. Bij elk nieuw geval van dopinggebruik rijst de vraag of de huidige maatregelen volstaan in het streven naar een ‘pure competitie’. Dit artikel heeft als doel de rationale en implicaties van huidige en potentieel alternatieve antidopingstrategieën te bespreken.
Sporters onder druk
Dopinggebruik of niet? Het is jammer genoeg vaak de eerste vraag die gesteld wordt wanneer eliteatleten een bijzondere topsportprestatie hebben geleverd. Betrapte atleten leveren schandalen op voor de media en worden bestempeld als bedriegers en valsspelers. Eliteatleten moeten immers niet alleen goed zijn in hun discipline, er wordt ook van hen verwacht dat ze een voorbeeldfunctie hebben voor de jeugd en de rest van de bevolking. Daartegenover staat een onweerstaanbare drang in onze maatschappij om grenzen te verleggen. Excellentie in atletische prestaties wordt wereldwijd geprezen en gezien als een middel om de nationale identiteit te beklemtonen. Dat gaat gepaard met belangrijke commerciële en financiële belangen. Topsporters hebben een professionele status en worden betaald om te presteren. Ondermaats presteren staat dan ook gelijk aan het verliezen van sponsors met belangrijke consequenties voor het vervolg van hun carrière.
Het kan gesteld worden dat dopinggebruik tegelijkertijd het gevolg is van de commercialisering van de moderne topsport, maar tevens een bedreiging vormt voor de verdere publieke ondersteuning ervan. Sportfanaten, sponsors en federaties worden allemaal getroffen door nieuwe onthullingen over dopinggebruik, maar de belangrijkste slachtoffers zijn uiteindelijk de atleten zelf. Topprestaties worden al snel in twijfel getrokken en mindere periodes doen vaak vraagtekens oproepen naar vroegere besttijden. Denken we maar aan de afgelopen wereldkampioenschappen atletiek, waarbij de medaillewinnaars van de 100 meter op de persconferentie pertinent de vraag kregen ‘of de mindere tijden in de finale te maken hebben met de strengere dopingcontroles’. Atleten staan onder druk om te presteren en worden daardoor steevast tot het uiterste gedreven. Gevallen van dopinggebruik leiden tot een enorme mediatisering en worden afgeschilderd als een ‘keuze’ van de sporter om ‘vals te spelen’. De realiteit is echter veel complexer. Sport en wetenschap zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Sinds mensenheugenis zijn wetenschappers geïntrigeerd door de prestaties van atleten en bestaat er een wederzijdse kruisbestuiving met als doel individuele prestaties te verbeteren. Het is dan ook niet moeilijk te begrijpen dat dit voortdurend streven naar vooruitgang conflicteert met het ideaal van een cleane sport.
De klassieke methode: verbieden
Om atleten te beschermen in hun fundamenteel recht om te participeren in een dopingvrije sport, werd de World Anti-Doping Code in het leven geroepen. Een centraal onderdeel van dit antidopingprogramma is de lijst van verboden middelen en methodes (Tabel 1). Het bewust of onbewust gebruik van substanties die voorkomen op die lijst staat gelijk met het overtreden van de Code en het opleggen van een sanctie. Een probleem met de huidige antidopingstrategie en het gebruik van een lijst met verboden middelen is dat het systeem vaak jaren achterop hinkt op nieuwe dopingproducten die nog niet of onvoldoende gekend zijn en waarbij detectiemethoden onvoldoende ontwikkeld of omzeild worden (1). Om dat probleem aan te pakken werd door het World Anti-Doping Agency (WADA) een Monitoring Program ontwikkeld om het gebruik van bepaalde substanties die niet op de verboden lijst voorkomen te registreren. Het doel van dat programma is om patronen van misbruik in topsport op te sporen. Cruciaal bij dergelijk systeem is echter een transparantie van zowel atleten als entourage betreft het actuele middelengebruik, hetgeen in de realiteit vaak problematisch verloopt. Een bekend voorbeeld daarvan is meldonium, een middel tegen angina pectoris dat gebruikt wordt in Oost-Europa en slechts geregistreerd is voor medisch gebruik in een tiental Oost-Europese landen. Vanwege anekdotische verhalen rond het gebruik van meldonium bij atleten werd het middel in januari 2015 opgenomen in het Monitoring Program. Concreet betekende het dat het gebruik van meldonium door de atleten gerapporteerd moest worden zonder dat daaraan een sanctie verbonden was (2). Echter, bij dopingcontroles van 662 atleten die deelnamen aan de Europese Spelen in Bakoe in 2015 werd meldoniumgebruik slechts gemeld door 3% (n = 23) van de atleten, terwijl het product gedetecteerd werd bij 9% (3). Omdat buitensporig misbruik werd vermoed, werd meldonium uiteindelijk in januari 2016 op de lijst van verboden middelen geplaatst, hoewel er geen robuuste wetenschappelijke data waren in de setting van competitieve sportbeoefening, noch omtrent een prestatiebevorderend effect noch betreffende de veiligheid van gebruik bij atleten (2). In de huidige cultuur van evidence-based medicine is dergelijke gang van zaken ondenkbaar.
Het alternatief:
een lijst met toegelaten producten
In een overzichtsartikel in Circulation door La Gerche en Brosnan wordt een alternatieve antidopingstrategie voorgesteld (4). Eerder dan uit te gaan van een een lijst met verboden substanties, wordt gesuggereerd om uit te gaan van een gelimiteerde lijst van toegelaten producten. De auteurs menen dat dergelijke aanpak feitelijk veel beter de uitstekende gezondheid van jonge atleten weerspiegelt, die als topsporter geen of weinig farmocologische interventies nodig hebben. De doelstelling zou zijn om over te schakelen van een systeem waarin middelen slechts verboden worden van zodra blijkt dat ze op grote schaal misbruikt worden, naar een systeem waarbij alle medicatie verboden is, met uitzondering van een korte toegelaten lijst van geneesmiddelen met bewezen doeltreffendheid. Die lijst zou onder andere NSAID’s, inhalatiecorticosteroïden, bepaalde antibiotica en vaccinaties kunnen omvatten. Het zou daarbij niet de bedoeling zijn om alle medicatie die potentieel gebruikt kan worden door atleten op te lijsten. Indien een geneesmiddel geen goed alternatief heeft, kan het door het bestaande systeem van de ‘therapeutische uitzondering’ verder gebruikt worden mits er een schriftelijke aanvraag en documentatie van het medische probleem gebeurt. Met andere woorden, elk gebruik van medicatie is in principe illegaal, tenzij het op de lijst met toegelaten producten staat of een schriftelijke aanvraag tot therapeutische uitzondering werd gedaan.
Ondanks een duidelijke rationale voor de aanpak voorgesteld door La Gerche et al. blijven er vanzelfsprekend een aantal uitdagingen bestaan. Eerst en vooral zal het des te belangrijker zijn om een onderscheid te maken tussen medicatie en supplementen. Denken we maar aan het gebruik van wél toegelaten middelen zoals rodebietensap, co-enzym Q10, carbo-loading enz. Het is allemaal kwestie van concentratie en dus schadelijkheid. Supplementen zijn volgens de huidige WADA-code niet verboden, maar het gebruik hiervan gaat gepaard met een hoger risico om de antidopingreglementering te overtreden, aangezien tijdens de productie verboden substanties toegevoegd kunnen zijn zonder duidelijke vermelding op het label. De risicoaansprakelijkheid voor de aanwezigheid van een verboden substantie in een supplement ligt geheel bij de atleten, onafhankelijk of het gebruik bewust of onbewust was. De vraag die opnieuw gesteld moet worden is of uitstekend getrainde topatleten met een gevarieerd voedingspatroon überhaupt voedingssupplementen nodig hebben (5). Uiteraard zijn er situaties waarin vitamine- of mineralensuppletie aangewezen kan zijn; bijvoorbeeld, atleten die een energiebeperkt dieet volgen of om welke reden dan ook een eenzijdig voedingspatroon hebben. In dergelijke situaties kan op individuele basis, in overleg met een sportdiëtist of sportarts, gerichte suppletie aangewezen zijn (5). De realiteit is echter anders. Voortdurend wordt de indruk gewekt dat topsport onlosmakelijk verbonden is met de inname van tal van supplementen en andere substanties die noodzakelijk zijn om de elitesport mogelijk te maken. Het hoeft dan ook niet te verbazen dat het probleem van middelengebruik eveneens doorgedrongen is tot de wereld van amateursporters. Uit gegevens van het Nationaal Prevalentie Onderzoek Middelengebruik (NPO) uitgevoerd in Nederland in 2005 onder fitnessbeoefenaars bleek dat 8,2% van hen, ofwel 160.000 personen, in het afgelopen jaar dopingmiddelen had gebruikt (6).
Een tweede argument van La Gerche et al. ter ondersteuning van een systeem met een gelimiteerde lijst van toegelaten middelen is het potentieel van doping om hart en bloedvaten op indirecte wijze te beïnvloeden. Naast de min of meer bekende ‘directe’ cardiale nevenwerkingen van substanties op de WADA-antidopinglijst is het immers mogelijk dat doping resulteert in extreme cardiovasculaire adaptatie door realisatie van zwaardere trainingsregimes en kortere herstelperiodes die niet haalbaar zouden zijn geweest zonder prestatiebevorderende middelen. Een voorbeeld ter ondersteuning van dat statement wordt geleverd door een Franse studie waarin de cardiale dimensies en functie van elitewielrenners die deelnamen aan de Tour de France in 1995 (148 renners) en 1998 (138 renners) werd onderzocht (7). Er wordt algemeen aangenomen dat de mate van dopinggebruik, in het bijzonder erytropoëtine (EPO), over die periode in belangrijke mate is toegenomen. Denken we maar aan de Festina-affaire die in de editie van 1998 aan de oppervlakte kwam. Intrigerend is dat Abergel en collega’s over diezelfde periode een significante toename van de linkerventrikeldiameter (van 59,4mm naar 61,2mm; p = 0,0003) en een afname van linkerventrikelejectiefractie (van 63,6% naar 59,1%; p < 0,0001) vaststelden, ondanks identieke leeftijd, gewicht en body surface area (7). De simultane toename in dopinggebruik en cardiale dimensies over diezelfde periode voedt speculaties over een mogelijk oorzakelijk verband tussen beide vaststellingen, des te meer gezien de welbekende correlatie tussen inspanningscapaciteit en cardiale dimensies (8, 9).
Mogelijk is deze ‘overtraining’ van het cardiovasculaire systeem op lange termijn niet zonder gevaar voor de gezondheid. Er is toenemende evidentie dat extreme sportbeoefening, vooral jarenlang intensief duursporten, bij sommige atleten aanleiding kan geven tot structurele en functionele veranderingen die gepaard gaan met myocardfibrose en ontwikkeling van een proaritmogeen substraat (10-13). Hoewel de dosis-responsrelatie tussen sportbeoefening en gezondheidseffecten onvoldoende opgehelderd is en de mogelijkheid van ‘té intensieve sportbeoefening’ tot op heden voer blijft voor controverse (10-14), is het plausibel dat dopinggebruik atleten in staat kan stellen om de grenzen van de normale fysiologie te verleggen. Dat kan enerzijds leiden tot buitengewone prestaties, maar stelt atleten anderzijds bloot aan een groter risico op het ontwikkelen van voorkamerfibrilleren en mogelijk zelfs levensbedreigende ventriculaire ritmestoornissen (15).
De vraag is echter of die mogelijke indirecte langetermijneffecten op zich volwaardige argumenten zijn om bepaalde substanties te verbieden. Vaak wordt gepropageerd dat topsporters een voorbeeldfunctie moeten zijn voor een gezonde levensstijl. De voornaamste doelstelling van topsport is echter niet gericht op het promoten van een gezonde levensstijl of ‘om gezond te zijn’. De focus is gericht op presteren en het verleggen van grenzen. In die zin kunnen we de vergelijking maken met sporten zoals voetbal of turnen, waarbij (over)belasting van gewrichten en pezen op de lange termijn tevens het risico vergroot op degeneratieve gewrichtsproblemen zoals artrose. De keuze voor topsport kan in dat geval niet gelijkgesteld worden met de keuze voor een gezonde levensstijl.
Verder kunnen we in vraag stellen of het verbieden van alle middelen in de realiteit zulk een groot verschil zou uitmaken in daadwerkelijk gebruik. Denken we maar aan de zaak Armstrong, waarbij zowel atleten als entourage volledig op de hoogte waren van het middelenmisbruik, maar rekenden op het falen van de detectiemethoden (16). Bovendien is het belangrijk om te benadrukken dat volgens de huidige WADA-code alle substanties die niet door overheidsinstanties werden goedgekeurd voor humaan gebruik, reeds verboden zijn. De vraag die dan ook regelmatig terugkomt, is of doping niet beter toegelaten zou worden. Zoals geformuleerd door bio-ethicus Julian Savulescu: “Performance enhancement is not against the spirit of sport; it is the spirit of sport. To choose to be better is to be human. Athletes should be given this choice. Their welfare should be paramount. But taking drugs is not necessarily cheating. The legalisation of drugs in sport may be fairer and safer” (17). Hoewel die zienswijze geen rekening houdt met het inherent risico op directe cardiotoxische effecten van bepaalde substanties, moeten we ons inderdaad afvragen of het feit dat een middel prestatiebevorderend is, moet meespelen in de beslissing tot het al dan niet toelaten van bepaalde substanties. Een alternatief uitgangspunt zou kunnen zijn om als enige voorwaarde te stellen dat een middel veilig moet zijn, d.w.z. zonder rechtstreekse schadelijke effecten op de gezondheid. Daarbij kunnen we ook de definitie van misbruik (Tabel 1) zoals gehanteerd in het WADA-monitoringbeleid in vraag stellen. Bijvoorbeeld, de beslissing om meldonium in 2016 op de verboden-middelenlijst te plaatsen was in hoofdzaak ingegeven door een onwaarschijnlijk hoog percentage off-labelgebruik van het product (in de veronderstelling dat de meerderheid van de betrapte atleten niet leed aan angorklachten), eerder dan op basis van data omtrent prestatiebevorderende of potentieel nadelige gezondheidseffecten bij atleten.
Tot slot: ons standpunt
We zijn het erover eens dat een nieuwe wending nodig is om te evolueren naar een gebalanceerder antidopingprogramma waarbij de veiligheid van de atleet, op korte maar ook op lange termijn, centraal staat. De vraag is echter wat de beste manier is om dat doel te bereiken. Eerder dan het verbieden van alle middelen menen we dat in de eerste plaats behoefte is aan een grotere transparantie betreffende het reële middelengebruik. De achilleshiel van het huidige antidopingprogramma is gerelateerd aan het falen van detectietechnieken en onderrapportering van gebruik uit angst voor sancties. Een verbodsysteem invoeren waarbij nog meer (of bijna alle) substanties verboden worden, zal in deze context alleen maar leiden tot een nog grotere drang tot maskering. In die zin lijkt een hernieuwde versie van het monitoringprogramma zonder sanctionering een grotere kans op succes op een meer transparant systeem te bieden, waarbij atleten confidentieel hun ‘disclosures’ kunnen vermelden. Alleen wanneer we weten welke middelen atleten effectief gebruiken, kunnen we achterhalen wat de mogelijke nadelige effecten zijn op de gezondheid. In zulk systeem zou de klemtoom dus liggen op het monitoren van gezondheidseffecten eerder dan het prestatiebevorderend karakter. Daardoor zou er minder reden zijn tot sanctionering, wat voor de sporters zelf een voordeel zou bieden. Uiteraard gaat het hier enkel om voor menselijk gebruik goedgekeurde middelen die niet op de verboden lijst voorkomen. Om misbruik van die lijst te ontmaskeren werd door WADA het systeem van non-analytical rule violations en het biologische paspoort gelanceerd. In dat systeem worden biologische variabelen die indirect wijzen op mogelijk dopinggebruik serieel opgevolgd in de tijd. De registratie van biologische signalen biedt een elegantere benadering voor de detectie van dopingmisbruik dan het rechtstreeks opsporen van verboden substanties per se. We pleiten voor een gelijkaardig systeem ter evaluatie en opvolging van gezondheidseffecten geassocieerd aan middelen op de monitoringlijst. Een essentieel punt daarbij is dat de opvolging van de atleten en de rapportering van gebruikte middelen op systematische wijze moet verlopen. In de toekomst zal moeten blijken welke instantie dergelijke opvolging voor zijn rekening zal nemen en met welke financiering.
