Het Actieplan handhaving werkte tussen 2021 en 2023 mogelijke aandachtspunten uit waarop men zich kan focussen voor acties in medische huizen. Hier volgen de soorten inbreuken waarvoor in de uitrol van dit plan acties ondernomen zullen worden, uitgewerkt door diverse Riziv-diensten en de ziekenfondsen.

• Inschrijving, uitschrijving en patiëntenselectie in het medisch huis 
• Dubbel-exclusief  

Een ingeschreven patiënt is verplicht de zorgverleners van het medisch huis te raadplegen voor alle huisartsgeneeskundige, kinesitherapeutische en verpleegkundige zorgen (afhankelijk van het aanbod, uiteraard). “Zorgverleners die werken voor een medisch huis, en dus werken volgens het forfaitaire systeem, kunnen geen zorgverlening meer aanrekenen per prestatie.” (dubbel exclusief)

• Teleconsultaties  

In de sector van de medische huizen werkt men al geruime tijd met raadpleging op afstand. Dat geldt voor alle in het forfait opgenomen zorgberoepen. Het KB van 13 mei 2020 specificeert verder: “Voor de medische huizen zijn de telefonische adviezen 101990 en 101135 vervat in het forfaitair bedrag voor huisartsgeneeskunde. Deze codes kunnen dus niet aangerekend worden voor ingeschreven patiënten. Ze kunnen daarentegen wel aangerekend worden voor de telefonische adviezen voor niet-ingeschreven patiënten.”

“Tijdens de huisartsenwachtdienst kunnen de artsen die werken in de medische huizen, eveneens de code 101835 gebruiken voor patiënten die niet zijn ingeschreven in een medisch huis.  Voor patiënten, ingeschreven bij een medisch huis die tijdens de georganiseerde huisartsenwachtdienst telefonisch advies krijgen van een arts die niet werkt in een medisch huis, zal het uitbetaalde honorarium niet worden gerecupereerd bij het medisch huis waar de patiënt is ingeschreven.” 

“Tijdens controleacties is vastgesteld dat sommige medische huizen deze toch attesteren bij ingeschreven patiënten. Sinds 1 augustus 2022 is er een nieuwe regeling van kracht.” 

• Medische urgentie

Blijkbaar gebruikt men ‘medische urgentie’ vaak om een bredere problematiek in verband met de regels van de sector op te lossen. “De uitzonderingsregels van art. 15, §2 van het KB van 23 april 2013 zijn onvoldoende duidelijk geformuleerd en/of praktisch ontoereikend.”  

• Wachtdiensten

Huisartsen zijn ingeschreven in wachtdiensten of huisartswachtposten. De meesten hiervan factureren onder hun groepsnummer. Zij doen dit echter niet allemaal. In dit laatste geval is het de huisarts zelf die factureert. “Men kan achteraf geen onderscheid maken tussen facturatie in het kader van een wachtdienst of een gewone consultatie.”

• GMD

Het beheer van het Globaal Medisch Dossier (GMD) is inbegrepen in het forfait voor huisartsgeneeskunde in de sector medische huizen. Er zijn echter verschillende problemen met de facturatie van een GMD. Zo kunnen artsen binnen het forfaitaire systeem nog altijd een GMD aanrekenen bijvoorbeeld in de maand van inschrijving (of tijdens de proefperiode). 

“Er werd vastgesteld dat er tot in 2021 bovendien nog sprake was van de automatische verlenging van het GMD-beheer voor in het forfaitaire systeem werkzame artsen.” 

Problemen in verband met het zorgaanbod medische huizen 

• Tweedelijnszorg in hetzelfde complex

Sommige patiënten meldden een duidelijke sturing die de vrije keuze in het gedrang brengt. Met betrekking tot de financiële transparantie brengt de aanwezigheid van tweedelijnszorgverleners vooral onduidelijkheid. “Het risico bestaat dat medische huizen patiënten (te) snel doorverwijst naar een tweedelijnszorgverlener, wat tot overconsumptie kan leiden.”

• Personeelsverloop

 Zorgverleners zijn verplicht hun plaats van tewerkstelling op punt te stellen via ProGezondheid maar daar zijn sancties noch voordelen aan verbonden. Men kan dus niet nagaan of de bezettingsnorm blijvend/continu wordt nageleefd. 

• Omkadering HAIO

Ook in de forfaitaire sector worden Huisartsen in Opleiding (HAIO’s) tewerkgesteld. Er heerst onduidelijkheid over de omkadering van deze HAIO’s. Luidens meldingen worden HAIO’s grote delen van de dag helemaal alleen ingepland en begeleiden sommige huisartsen veel HAIO’s tegelijkertijd. Dat is een problematiek die de sector van de medische huizen overstijgt. 

Andere  

“Er werd vastgesteld dat sommige medische huizen alternatieve geneeskunde aanbieden in het forfaitsysteem. Dat is niet toegestaan. Er zijn ook specifieke klachten over de omstandigheden in een medisch huis (bv. gebrek aan hygiëne) en over de gebrekkige dienstverlening (bv. weigering van huisbezoeken terwijl bij de inschrijving het tegenovergestelde was beweerd; weigering van verplaatsing voor patiënten in een rusthuis; weigering van terugbetaling van zorgen die met akkoord van het medisch huis gebeurden en/of die zich buiten de niet-terugbetalingszone voltrokken,…).”

Bestuur en juridische structuur medische huizen/commercialisering 

Zorgverleners van een medisch huis verenigen zich in een multidisciplinaire praktijk waar zij kunnen afstappen van een prestatiegebonden financiering om zoveel mogelijk tijd te maken voor zorg aan de patiënt en hun zorgaanbod doelgericht op hun patiënten aan te passen. Het grootste deel van hun budget – naast gefedereerde subsidiëring van hun praktijkkamer en/of infrastructuur – komt uit de inkomsten van de forfaits per patiënt. Deze forfaits zijn bedoeld voor de zorg die wordt verleend aan hun patiënten. Het betreft publieke middelen van de verplichte ziekteverzekering. 

“De laatste jaren zien we echter dat sommige medische huizen zich steeds vaker als commerciële instellingen gedragen (bv. fusies en optimalisatie van casemix, verloop tussen verschillende medische huizen onder een zelfde groep eigenaars, meerder medische huizen die door één persoon worden bestuurd, andere objectieven dan zorgverlening in de statuten van het medisch huis…).”

> Toezicht gezondheidszorg: nieuw actieplan commissie fraudebestrijding