Sinds 2004 is een deel van het bedrag dat een verzekeringsinstelling jaarlijks ontvangt, gekoppeld aan de manier waarop ze haar wettelijke opdracht uitvoert (responsabilisering). Die 20% vertegenwoordigt de ‘variabele administratiekosten’.

Deze responsabilisering van de ziekenfondsen is een bestraffingssysteem en geen beloningssysteem. Scoren ze slecht, dan wordt er een deel van de variabele kosten afgehouden. Scoren ze evenwel goed, dan krijgen ze het volledige bedrag.

Vorig jaar evalueerde de Dienst Geneeskundige Evaluatie en Controle van het Riziv (DGEC) de beheersperformantie van de ziekenfondsen op basis van drie indicatoren. Er is nog een beroepstermijn, maar hier alvast de voorlopige resultaten van de evaluatie onder voorbehoud.  

Dit zijn de drie indicatoren voor de naleving van de vergoedingsregels voor sommige prestaties:

• Raadplegingen, toezichten, teleconsultaties en/of forfaitaire betalingen (niet-nageleefd de vergoedingsvoorwaarden: foutenpercentage varieert tussen 3,6% en 7,2%.
• Prestaties interne geneeskunde  - ten onrechte aangerekende terugbetaalde prestaties door de ziekenfondsen aan verzekerden – foutenpercentage varieert tussen 10,0% en 32,8%.
• Over het algemeen varieert het foutenpercentage bij de toepassing van de regels voor de vergoeding prestaties geneeskundige verzorging tussen iets meer dan 8,% en 18%.

Brede tolerantiemarge
Het algemeen beheerscomité van het Riziv voerde een tolerantie- of immuniteitsmarge in van 7,5 %. En wel omdat de ziekenfondsen niet verantwoordelijk zijn voor alle vertragingen, heet het. Dat betekent dat er geen foutscore of laattijdigheidsscore wordt toegekend als het aantal laattijdige dossiers minder dan 7,5 % bedraagt. De resultaten verschillen sterk per ziekenfonds en variëren van 0,0% tot ruim… 20%.

Voor wie het zich nog herinnert: deze toegelaten foutenmarge verschilt wel gevoelig van de tolerantie die aan de dag gelegd werd tegenover de ZNA-radiologen onlangs. Terwijl ook radiologen niet altijd verantwoordelijk zijn voor de diagnose in hun geval. Uiteraard moet de zorgkwaliteit vooropstaan, maar dat geldt blijkbaar minder voor de ene dan voor de andere partij.