Vlaamse huisartsenpraktijken slagen er beter in om degelijke chronische zorg te verstrekken als ze geholpen worden door een verpleegkundige of secretariaatsmedewerker. En het huisartsentekort speelt daar een grote rol in, stellen onderzoekers van de Universiteit Antwerpen. De resultaten van hun onderzoek maakten ze bekend via Belga. Onderzoekster Katrien Danhieux (UA) aarzelde niet om daar ook verregaande ideologische conclusies aan te verbinden, met kritiek op Bvas. De reacties lieten niet lang op zich wachten.
Een Twitterdraadje, afkomstig van Stijn Geysenbergh (Bvas) verwoordt de wrevel: "Geen enkele studie heeft tot nu toe aangetoond dat de praktijkvorm de zorgkwaliteit bepaalt. Dat zou in dit geval dan een grote nieuwigheid zijn", steekt hij van wal. Zelfs de New Deal waagt zich hiet zo ver en laat de keuze voor mogelijke praktijkvormen aan de huisarts zelf. Mocht dat niet zo zijn, dan is dat "politiek dynamiet." Maar naast die politieke gevoeligheid is in deze de methodologie uiteraard essentieel. We mogen er toch vanuit gaan dat wetenschappelijk onderzoek zich rigoureus aan enkele basisbeginselen houdt. En daarover uit hij zijn twijfels.
"Merkwaardig is dat bij de 66 "random" onderzochte praktijken in drie regio's, de responsgraad significant verschilt: 16-49-94%. Ofwel "19 forfaitaire praktijken, 11 groepspraktijken en 3(!) solopraktijken."
"Dit terwijl uitgegaan wordt van een verhouding 60-30-10 in % van voorkomen." De representativiteit is dus een probleem volgens hem. Wat hem ook ontstemt: "Men 'meet' de ACIC-score. Dat is eigenlijk een maat voor het conformeren aan bepaalde richtlijnen (frequentie van opvolging etc). Nergens meet men voor diabeten relevante parameters zoals Hba1c, Time in Range, mortaliteit of morbiditeit. Bovendien gaat mer ervanuit dat die ACIC automatisch correleert met die relevante ziekteparameters. Bij lage aantallen (n=3) is dat statistische onzin", gaat hij verder.
Ideologisch gekleurde kritiek
Dokter Geysenbergh voegt er ook wel aan toe dat de eerlijkheid gebiedt dat de auteurs nog voorzichtig zijn om conclusie te transponeren naar "beter" of "best". Maar ondertussen meldde het persbericht van de UA wel kritiek op Johan Blanckaert (Bvas) die zich onlangs kritisch uitliet over het forfaitaire model. "Jonge artsen worden al vanop de universiteitsbanken geïndoctrineerd met de gedachte dat forfaitaire betaling het beste systeem is, tegen alle evidentie in", klonk het.
"Ons onderzoek toont aan dat dergelijke uitspraken (van Johan Blanckaert, red.) onterecht zijn", luidt het bij de onderzoekster. "Wat chronische zorg betreft, wijst ons onderzoek erop dat de kwaliteit wel degelijk beter is in forfaitaire praktijken. Daarbovenop verschilt het doelpubliek van een prestatiegerichte praktijk doorgaans met die van een forfaitaire praktijk. Het zijn vaak de mensen die het moeilijker hebben in onze samenleving die beroep doen op dat laatste model."
Dat brengt dokter Geysenbergh tot het besluit dat "het allergrootste probleem niet methodologisch van aard is. Wel dat men een onvolmaakte studie gaat gebruiken om een ideologische agenda door te drukken."
Contact met onderzoekster Danhieux leert ons dat ze bij haar standpunt blijft maar een en ander toch iets nuanceert. "Wij zijn helemaal niet uit op een ideologisch debat en eigenlijk is het jammer dat de forfaitaire en honorariumpraktijken zo tegen elkaar opgezet worden."
Statistiek
"We hebben finaal wel meer 'honorariumpraktijken' (of prestatiepraktijken) in ons staal dan vermeld. We moesten er alleen meer bellen om uiteindelijk tot eenzelfde aantal te komen. We includeerden zo 30 honorariumpraktijken waarvan 16 solopraktijken en 14 groepspraktijken. Daarnaast 19 multidisciplinaire honorariumpraktijken en 17 forfaitaire praktijken. Verder groepeerden we die honorariumpraktijken met alleen één huisarts onder een dak, en een andere groep waar ook verpleegkundigen en diëtisten samenwerken (nog steeds werkend volgens prestatie). Een derde groep wordt dan enkel gevormd door forfaitaire praktijken zoals wijkgezondheidscentra maar ook andere."
Evidence
"Wat het ACIC-model betreft: praktijken die dat volgen worden op de relevante parameters ook beter", duidt Katrien Danhieux. "Een volgende studie zal ook verder inzoomen op Hba1c, cholesterol, enzomeer. Wij brengen dus evidence voor het feit dat forfaitaire praktijken het zeker niet slechter doen, integendeel. Daarom gaan we in tegen de uitspraak van dr. Blanckaert als zouden we niet over evidentie beschikken in verband met de forfaitaire praktijken. Maar we beweren niet dat het ene model absoluut beter is dan het andere."
"In mijn artikel staat een heel stuk kwalitatief onderzoek te lezen waarin ik aangeef hoe praktijken die hoog scoren het chronic care model implementeren. Er staat heel praktisch hoe ze dat kunnen doen en dat geldt zowel voor honorarium- als voor forfaitaire praktijken. Mochten we onze energie gebruiken om allemaal te kijken hoe we onze praktijk of ons systeem kunnen verbeteren, dan zouden we in mijn ogen sneller tot betere zorg voor iedereen komen. Er zat bijvoorbeeld ook een soloarts bij in mijn sample die op wekelijkse basis thuisverpleegkundigen consultaties liet doen in zijn praktijk voor diabetes en zo een heel mooi voorbeeld vormde van hoe het anders kan."
Men levert dus beter werk af in samenwerking met een verpleegkundige of een secretariaatsmedewerker. Dat kan uiteraard ook het geval zijn met een meewerkende echtgenoot/echtgenote. Het gaat om het groepseffect. Samenwerken onder één dak is in dat verband een pluspunt", heet het.
Containerbegrippen
Vraag blijft wel wat bedoeld wordt met 'beter werk' afleveren. Als men veel tijd in overleg moet investeren, kost dat ook meer. Interpreteert men 'beter werk' als 'efficiënter werk', dan zou het resultaat anders kunnen zijn per arts. Ook het begrip 'kwaliteit' is eigenlijk een containerbegrip.
Stijn Geysenbergh: "Forfaitaire praktijken hebben doorgaans meer tijd nodig per patiënt, wat ze dan willen verantwoorden door te beweren dat ze betere kwaliteit leveren. Maar net dat is niet te bewijzen." Danhieux geeft toe dat ook solopraktijken mooi konden aantonen hoe ze het chronisch zorgmodel wel konden implementeren in zo'n soort praktijk. Betere zorg zien wij net in de mogelijkheid om dat model te implementeren: dat gaat over proactieve zorg en proactief management. Met de steun van die verpleegkundige of secretariaatsmedewerker lukt dat beter."
Het slotwoord is voor Jan Renier die op onze site laat weten: "Huisartsen bieden prima hulp dankzij echtgenote - met - medische - bagage zowel aan de telefoon als in de praktijk. Patiënten van het archetype huisarts uit de 21e en 20e eeuw getuigen..."
