De weerslag van de COVID-19-epidemie is een hele beproeving voor de organisatie van de gezondheidszorg. De maatregelen opgelegd door de regering hadden als doel om de verspreiding van de infectie te vertragen en zelfs om te buigen. Die maatregelen hebben echter ook een zeer aanzienlijke economische impact. We praten over het moeilijke evenwicht tussen economie en gezondheid met Lieven Annemans, professor gezondheidseconomie aan de Universiteit Gent en aan de Vrije Universiteit Brussel.

Kan u het begrip ‘QALY’ toelichten en ook inschatten hoeveel QALY’s de overheidsmaatregelen zullen opleveren voor COVID-19-infecties? 
Lieven Annemans: Het concept ‘QALY’ (quality-adjusted life year) is door gezondheidseconomen in het leven geroepen. Het is een parameter voor de gezondheid, zoals kilogram gebruikt wordt om het gewicht te bepalen. Stel dat iemand een levensverwachting heeft van tien jaar, maar de kwaliteit van dat leven bedraagt maar 50%, dan zeggen we dat die persoon nog vijf QALY’s heeft (Figuur 1). Als je de kwaliteit van leven kan verbeteren, dan winnen we QALY’s. Als je iemands leven kan verlengen, dan winnen we ook QALY’s, uiteraard afhankelijk van de kwaliteit van dat leven. Het doel dat we stellen, is hoeveel QALY’s we kunnen winnen voor de mensen.

In de gezondheidseconomie plaatsen we daar grenswaarden op, omdat we niet al het geld van de wereld hebben om aan gezondheidszorg te besteden. In België wordt een bedrag gehanteerd van 40.000 euro per QALY. Stel dat er een kankerbehandeling komt die 60.000 euro kost, wat op zich vrij duur is, maar dat die behandeling ook drie QALY’s oplevert. Dan zeggen we dat dit een kosteneffectieve behandeling is, want dan komt dit neer op een prijs van 20.000 euro per QALY. Een geneesmiddel dat echter 200.000 euro kost, maar slechts een halve QALY oplevert, kost 400.000 euro per QALY, wat ver boven die grens is. Als maatschappij kunnen we ons niet permitteren om dit te betalen, want dan hebben we veel te veel geld uitgegeven om maar een klein beetje gezondheidswinst te creëren.

Wat men nu ziet, is een enorm grote economische opoffering om het virus te kunnen tegenhouden. Er zijn verschillende schattingen, maar het gaat over een bedrag van tientallen miljarden euro’s, enkel voor België. De vraag is dan hoeveel QALY’s daar tegenover staan. Dat is vandaag heel moeilijk in te schatten, want dan zouden we perfect moeten kunnen berekenen wat er gebeurd zou zijn indien men al deze maatregelen niet had genomen. Daar bestaan al voorspellingen en berekeningen over, maar die zijn nog iets te vaag. Sommigen zeggen dat de prijs voor een QALY ver boven de grens van 40.000 euro komt en zelfs tot enkele miljoenen per QALY zou kunnen oplopen.

Betalen we zo geen te hoge prijs voor een gered levensjaar? Is het beleid wel doelmatig?
In het begin van deze crisis hebben de gezondheidseconomen gezwegen, en terecht. We moesten op dat moment niet de pretentie hebben om te zeggen: “vooraleer jullie maatregelen nemen, laat ons eerst berekenen wat de kosten zullen zijn en hoeveel QALY’s we kunnen winnen”. Daar was uiteraard geen tijd voor. In tijden van een nakende catastrofe moet men snel handelen, en er is ook correct gehandeld, in verschillende landen met verschillende modaliteiten. Nu, weken verder, is de vraag niet meer of er al dan niet een lockdown moet komen, maar is de vraag of voortzetting of geleidelijk afbouwen van de beperkingen aangewezen is. We kennen het virus en het reproductiegetal inmiddels beter, er zijn meer testen beschikbaar en er is beter inzicht in mogelijke therapie, waardoor we nu een meer afgewogen keuze kunnen maken voor het verdere beleid.

Kunnen we hier wel een vergelijking maken met de prijs die voor medicijnen als doelmatig wordt beschouwd?
De vaak in België gehanteerde grens voor een QALY is zoals eerder gezegd 40.000 euro. We zien dat daar toch uitzonderingen op toegestaan worden. Bijvoorbeeld bij mensen met zeer ernstige ziekten, hebben we als maatschappij terecht de neiging om die mensen prioritair te helpen. In sommige landen wordt de grens dan al opgetrokken naar 100.000 euro per QALY. Voor ernstige problemen lijkt de maatschappij dus meer te willen betalen. In het geval van catastrofes of zeer urgente situaties, waar levens van afhangen, zien we dat die grens ook opgetrokken wordt, soms tot 200.000 à 300.000 euro per QALY. Dus geldt die strakke grens van 40.000 euro niet altijd, afhankelijk van de situatie kan er meer geïnvesteerd worden om QALY’s te winnen.

Wat is de mogelijke gezondheidsschade veroorzaakt door een lang aanhoudende lockdown?
De lockdown heeft natuurlijk voordelen opgebracht. Als die er niet zou geweest zijn, dan zouden we meer doden geteld hebben. Maar hoe langer de maatregelen aanhouden, hoe meer de nadelen ervan zichtbaar worden. Er zijn economische gevolgen, met financieel verlies, werkloosheid en meer armoede. Dat op zijn beurt heeft uiteraard ook gezondheidsgevolgen. Mensen die het financieel moeilijk hebben, hebben meer gezondheidsproblemen. Tijdens de lockdown zelf al is er een stijging van problematiek rond de geestelijke gezondheid. Die blijft zeker nadien ook nawerken. Een ander nadeel van een lockdown is dat andere patiënten dan COVID-19-patiënten minder aandacht krijgen. Daar zijn ook gevallen bij die noodzakelijke en dringende zorg behoeven. Ook daar zullen er grote negatieve consequenties zijn. Als een lockdown te lang aanhoudt, dan zullen de negatieve gevolgen blijven stijgen, tot de schade van de lockdown groter is dan de baten van een lockdown.

Wat acht u raadzaam als komende beleidsmaatregelen in het evenwicht tussen economische schade en gezondheidswinst?
Daar kan ik me niet over uitspreken. Het is niet aan mij om te zeggen hoe dat allemaal moet gebeuren. Een dergelijke beslissing wordt in een consensus genomen tussen verschillende disciplines. Een expertengroep is daar op federaal niveau mee bezig. Er zijn ook al andere groepen samengesteld die daarover nadenken. Zoiets dient gefaseerd te gebeuren, nog altijd met optimale bescherming van de populatie. Het virus is immers nog niet verdwenen. Allerlei andere factoren komen daarbij te pas, zoals het optimaliseren van de behandeling, van de teststrategie, het geleidelijk aan openen van scholen en bedrijven.

Worden gezondheidseconomen voldoende betrokken bij de besluitvorming rond het COVID-19-beleid?
Ik denk het wel. In het begin van de epidemie was dit niet zo en waren gezondheidseconomen niet betrokken. Het was aan de epidemiologen, infectiologen en virologen om een duidelijk scenario uit te tekenen om dit virus en de verspreiding ervan tegen te houden. Op dit moment zijn er al veel meer inzichten en komt de vraag op tafel welke keuzes er gemaakt moeten worden inzake de exitstrategie. In deze fase is er ook behoefte aan gezondheidseconomen, naast vele andere disciplines. Nu is het een interdisciplinaire oefening om de optimale strategie vast te leggen om uit deze tunnel te raken.

> Het interview met prof. Annemans vindt u terug op MedFlix #6