De dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC) van het Riziv heeft maandag de resultaten van een aantal controleacties aan de pers voorgesteld. Eén van die acties betrof het facturatiegedrag van de thuisverpleegkundigen.
Al enige tijd geleden had de DGEC vastgesteld dat sommige thuisverpleegkundigen een omzet op jaarbasis van 200.000 euro of meer aangaven. Voor de inspecteurs was dat geen realistisch cijfer. Het fenomeen neemt in omvang toe: in 2013 vonden ze 136 thuisverpleegkundigen die de drempel van 200.000 euro overschreden hadden. In 2014 waren het er al 187, van wie er 39 meer dan 300.000 euro aangaven. Op niveau van de hele sector bekeken, gaat het om een kleine fractie zorgverleners. Er zijn in België 25.000 thuisverpleegkundigen aan de slag. De outliers vertegenwoordigen in de hele groep amper 1%.
De DGEC heeft 87 thuisverpleegkundigen gecontroleerd die tussen 1 januari 2012 en 31 mei 2015 op jaarbasis een omzet van 200.000 euro of meer draaiden. Ze gingen hun licht opsteken bij de patiënten. Geen gemakkelijke opdracht, meldt het Riziv: de prestaties werden al enige tijd eerder geleverd en de patiënten zijn meestal ouderen. Van de 87 dossiers zijn er intussen 71 afgewerkt. In 62 gevallen bleek er sprake te zijn van een onrechtmatige aangifte. De fraudeurs waren meestal individueel werkende verpleegkundigen. De inspecteurs stelden geen inbreuken vast bij thuisverpleegkundigen die binnen grote groeperingen werkten. In 9 van de 71 onderzochte gevallen werd geen fraude vastgesteld. Hier ging het om verpleegkundigen die bijvoorbeeld vertraging hadden opgelopen met het factureren van hun prestaties. In sommige gevallen werkten de thuisverpleegkundigen samen met andere zorgverleners, zoals zorgkundigen, en hadden hiermee een overeenkomst die reglementair in orde bleek.
In een kwart van de gevallen betrof de fraude prestaties die niet waren uitgevoerd. Andere inbreuken waren overscoring op de Katz-schaal, foutieve aanrekening van complexe wondzorg en samenwerken met niet-gekwalificeerd personeel terwijl de facturatie gebeurde alsof de betrokkenen wel gekwalificeerd waren. In totaal werd 3.000.000 euro te veel aangerekend. In 58% van de gevallen bedroeg de onrechtmatige facturering meer dan 25.000 euro, in 25% was het meer dan 10.000 euro.
Maatregelen
De DGEC heeft voorgesteld dat er een plafond zou worden vastgelegd voor het bedrag dat thuisverpleegkundigen per trimester mogen factureren. Sinds 1 oktober van dit jaar moeten de thuisverpleegkundigen bovendien de patiënt een overzicht bezorgen met de bedragen die ze bij het Riziv zullen factureren. Dat zou een gemakkelijker controle mogelijk moeten maken. Maar ook hier heeft het Riziv twijfels: zal de thuisverpleegkundige de patiënt wel de juiste bedragen meedelen? En zal de patiënt het document altijd aandachtig lezen?
In geval van niet-verrichte prestaties vordert het Riziv niet alleen het onrechtmatig gefactureerde bedrag op, maar legt het bovendien een boete op die varieert tussen 50 en 200% van het geïnde teveel. Het Riziv heeft verschillende redenen om hier meteen tot beboeting over te gaan. Naast het feit dat de prestatie in het geheel niet geleverd werd, gaat het in dit geval om persoonlijke verrijking. Bovendien is de procedure tegen personen eenvoudiger dan een procedure tegen een ziekenhuis bijvoorbeeld, waar het niet altijd gemakkelijk uit te maken is wie precies tot de fraude aangezet heeft.
