De met de zwangerschap gepaard gaande hemodynamische veranderingen verhogen het risico op cardiovasculaire complicaties. De situatie is vooral zorgwekkend bij vrouwen met een reeds bestaande hartaandoening, zoals een aangeboren hartaandoening, een aandoening van de aorta of een klepaandoening. De European Society of Cardiology (ESC) bracht onlangs een update van haar aanbevelingen hierover uit (1). Jolien W. Roos-Hesselink (Rotterdam, Nederland) speelde een belangrijke rol in dit project. Het 38e jaarlijkse congres van de Belgian Society of Cardiology (BSC, februari 2019) was voor haar de gelegenheid om haar observaties met ons te delen.
De meeste aanbevelingen omtrent de opvolging van hartaandoeningen tijdens de zwangerschap berusten slechts op een bewijsniveau C. Dit betekent dat ze zijn gebaseerd op de meningen van experts, kleinschalige studies of retrospectieve studies, en op registers. “Het ontbreekt aan voldoende robuuste studies in dit domein”, constateert J.W. Roos-Hesselink en ze wijst op de mogelijke ethische aspecten van dit soort onderzoeken.
Het verhoogde risico op cardiovasculaire complicaties tijdens de zwangerschap houdt verband met meerdere factoren: hemodynamische veranderingen, verandering van de configuratie van de elastinevezels, remming van de afzetting van collageen en elastine in de wand van de aorta als gevolg van hormonale wijzigingen… Al deze verschijnselen werken het volgende in de hand: het optreden van voorvallen als aortadissectie, cardiomyopathie van het peripartum, myocardinfarct, trombo-embolische complicaties, ritmestoornissen, hartfalen, pulmonale hypertensie en zelfs plotse dood. In het Verenigd Koninkrijk zijn cardiovasculaire aandoeningen de belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen tijdens de zwangerschap of in de loop van het post partum.
Voor de zwangerschap
Vrouwen met cardiovasculaire antecedenten zouden moeten worden onderzocht voordat ze zwanger worden. De aanbevolen basisonderzoeken zijn een elektrocardiogram, een echografie en een evaluatie van de inspanningscapaciteit met meting van de hartfrequentiepiek en de VO2-piek. Een inspanningscapaciteit van meer dan 80% is geassocieerd met een gunstige evolutie van de zwangerschap.
Bij vrouwen met een aandoening van de aorta of vrouwen die een dergelijke aandoening kunnen ontwikkelen wegens familiale antecedenten worden voldoende performante beeldvormingsonderzoeken met scanner of MRI (beeldvorming met magnetische resonantie) sterk aanbevolen.
Door deze voor de zwangerschap uitgevoerde onderzoeken, worden de vrouw en haar partner sterker betrokken bij het besluitvormingsproces. De onderzoeken maken het ook mogelijk tijdig een geneesmiddelenbehandeling aan te passen, nuttige tests uit te voeren in het kader van genetisch advies en, indien mogelijk, de zwangerschap te plannen.
Pregnancy Heart Team
Het komt zelden voor dat interventies (chirurgisch of via katheter) specifiek nodig zijn omwille van een zwangerschapswens. Er bestaan echter enkele uitzonderingen op deze regel. De belangrijkste zijn ernstige aortadilatatie en ernstige asymptomatische mitralisstenose.
De Europese aanbevelingen moedigen artsen aan zich te baseren op de mWHO-classificatie (modified World Health Organization) in de risico-evaluatie en een multidisciplinair team samen te stellen (Pregnancy Heart Team) voor de opvolging van vrouwen die een matig tot hoog risico op complicaties lopen. Dit multidisciplinaire team moet minstens bestaan uit een cardioloog, een verloskundige en een anesthesist, die allemaal vertrouwd moeten zijn met cardiovasculaire aandoeningen bij zwangere vrouwen of vrouwen die zwanger willen worden. Waar nodig kan het team worden versterkt met andere experts, zoals genetici, thoraxchirurgen, pediaters gespecialiseerd in cardiologie of neonatologie…
Inschatting van het risico
Voor elke pathologie wordt het risico dus ingeschat op basis van de gewijzigde classificatie van de Wereldgezondheidsorganisatie (mWHO). Deze classificatie definieert 4 categorieën op basis van het risico op morbiditeit en mortaliteit voor de moeder. Ze preciseert de follow-upmodaliteiten in termen van het team dat moet worden samengesteld en type instelling.
Het risico wordt niet beschouwd als verhoogd voor categorie mWHO I. Het is licht verhoogd voor categorie II en significant verhoogd voor categorie III. mWHO-klasse IV stemt overeen met een uiterst hoog risico op overlijden van de moeder of ernstige morbiditeit en is dus een contra-indicatie voor zwangerschap. Doorverwijzing naar een expertisecentrum is aanbevolen voor categorieën mWHO III en mWHO IV.
De risicograad wordt niet alleen gedefinieerd op basis van de aandoening waaraan de patiënte lijdt. Ook bepaalde functionele parameters spelen een rol. In geval van een lichte aantasting van de linker ventriculaire functie, gekenmerkt door een ejectiefractie van meer dan 45%, komt de patiënt terecht in categorie II-III. Een ejectiefractie tussen 30 en 45% wordt vermeld als een criterium voor klasse mWHO III en een ejectiefractie van minder dan 30% staat in kolom mWHO IV. Het type pathologie blijft echter bepalend: bij matige mitralisstenose komt de patiënte meteen terecht in klasse III, ongeacht de ejectiefractie. Ernstige mitralisstenose is een criterium dat volstaat om de patiënte onder te brengen in categorie IV, zelfs als ze geen symptomen heeft.
Contra-indicaties voor zwangerschap
Zoals hierboven vermeld, vormen de aandoeningen van categorie mWHO 4 een contra-indicatie voor zwangerschap. Het gaat dan om de Fontan-operatie met bijkomende comorbiditeiten (ventriculaire disfunctie, ritmestoornissen of mitralisregurgitatie), pulmonale arteriële hypertensie, ernstige systemische ventriculaire disfunctie (ejectiefractie lager dan 30% of NYHA-klasse III-IV), ernstige coarctatie van de aorta, systemisch rechterventrikel met matige of ernstige afname van de ventrikelfunctie, ernstige aortadilatatie of antecedenten van aortadissectie, ernstige mitralisstenose, symptomatische of asymptomatische ernstige aortastenose maar met aantasting van de linkerventrikelfunctie of afwijkende inspanningsproef en tot slot persistentie van een abnormale ejectiefractie van het linkerventrikel na een cardiomyopathie van het peripartum.
Monitoring tijdens de zwangerschap
Alle vrouwen met een aangeboren hartaandoening of een hartaandoening die mogelijk is geassocieerd met genetische factoren zouden een foetale echografie moeten krijgen tussen de 19e en de 22e week.
Er moet een plan voor de inleiding, de arbeid, de bevalling en de monitoring na de bevalling worden opgesteld door het Pregnancy Heart Team tussen de 20e en de 30e week van de zwangerschap. Als anticoagulatie aangewezen is, mag een heparine met laag moleculair gewicht enkel worden gebruikt als er wekelijks een controle van de anti-Xa’s kan plaatsvinden.
Bevalling
Inleiding van de arbeid wordt overwogen op 40 weken bij alle vrouwen met een hartziekte. De zwangerschap langer laten duren, houdt namelijk een risico in. Een vaginale bevalling krijgt in de meeste gevallen de voorkeur. Los van verloskundige indicaties is een keizersnede aanbevolen in geval van voortijdige arbeid bij een vrouw onder orale anticoagulantia, in geval van een ernstige aorta-aandoening, onbehandelbaar acuut hartfalen en bij ernstige vormen van pulmonale hypertensie. Profylaxe van endocarditis is doorgaans niet aanbevolen.
Risico op complicaties in functie van de pathologie
Het ROPAC-register (Registry Of Pregnancy And Cardiac disease) werd gecreëerd in 2007. Ondertussen nemen er een zestigtal landen aan deel. Er worden vrouwen in opgenomen die lijden aan een aangeboren hartaandoening, een klepaandoening, cardiomyopathie, ischemische letsels, een aorta-aandoening of pulmonale arteriële hypertensie.
Dit register leert ons dat de hoogste mortaliteitsgraad wordt vastgesteld bij patiënten met pulmonale arteriële hypertensie. Binnen deze populatie gaat het om ongeveer 9%.
Wat het risico op hartfalen betreft, zijn de belangrijkste aandoeningen (in ongeveer 30% van de gevallen) opnieuw pulmonale arteriële hypertensie en cardiomyopathieën.
Ritmestoornissen zijn minder frequent. Ze worden vooral vastgesteld bij klepaandoeningen, waarbij de prevalentie lager is dan 5%.
De risico-evaluatie volgens de mWHO-classificatie is predictief voor de kans op events (2). Het risico op cardiale events loopt op tot 50% voor klasse IV en 10% voor klasse I.
Verloskundige, foetale en neonatale complicaties tot slot, treden in de eerste plaats op in geval van pulmonale arteriële hypertensie.
Aangeboren hartaandoeningen
Aangeboren hartaandoeningen vertegenwoordigen twee derde van de aandoeningen die een specifieke follow-up vereisen tijdens de zwangerschap. Ze zijn slechts zelden de doodsoorzaak van de moeder.
Ze worden meestal goed verdragen. Sommige van deze aandoeningen houden echter een hoog tot zeer hoog risico op complicaties in. Dit is bijvoorbeeld het geval voor misvormingen die hebben geleid tot een Fontan-operatie, een situatie die is geassocieerd met een hoog risico op een miskraam, prematuriteit, een beperkte lengte of laag gewicht voor de zwangerschapsleeftijd en overlijden van de pasgeborene. Een derde van de patiëntes die een Fontan-operatie onderging, werd nooit zwanger. Een derde had een miskraam en een derde bracht een levend kind ter wereld.
Aandoeningen van de aorta
Voor aandoeningen van de aorta varieert het risico in functie van de entiteit en de wijze waarop ze zich presenteert. Een zwangerschap wordt afgeraden voor vrouwen met het syndroom van Marfan en een ascenderende aorta van meer dan 45mm of meer dan 40mm met familiale antecedenten van dissectie of plotse dood.
Hetzelfde geldt in geval van een bicuspide aortaklep wanneer de ascenderende aorta groter is dan 50mm.
Bij het syndroom van Loeys-Dietz mag de ascenderende aorta maximaal 45mm zijn of 40mm in geval van familiale antecedenten van dissectie of plotse dood.
Het syndroom van Turner is geassocieerd met een verhoogd risico op een aangeboren hartafwijking, aortadilatatie, hypertensie, diabetes en atherosclerotische events. Een zwangerschap moet worden vermeden in geval van een ASI (Aortic Size Index) van meer dan 25mm/m2.
Het syndroom van Ehlers-Danlos kan aanleiding geven tot ernstige vasculaire complicaties. De mortaliteit bij de moeder is significant. Ze is meestal te wijten aan een ruptuur van de baarmoeder en de dissectie van arteriën of grote venen. Een zwangerschap is gecontra-indiceerd.
Kransslagaderaandoening
Hoewel de incidentie van myocardinfarct en acuut coronair syndroom niet hoog is tijdens de zwangerschap zijn kransslagaderaandoeningen verantwoordelijk voor meer dan 20% van de sterfgevallen bij de moeder. Deze aandoeningen zijn meestal niet gerelateerd aan atherosclerose: het gaat eerder om spontane dissectie van een kransslagader of aandoeningen die worden gekenmerkt door een normale angiografie.
De therapeutische strategie in geval van een myocardinfarct is vergelijkbaar met diegene die wordt geadviseerd aan de algemene bevolking, inclusief op het gebied van revascularisatietechnieken. Bij gebruik van deze technieken moet rekening worden gehouden met de vasculaire kwetsbaarheid geassocieerd met een spontane coronaire dissectie.
Op het gebied van farmacologische behandeling lijkt een lage dosis acetylsalicylzuur veilig, maar er bestaat weinig informatie over P2Y12-inhibitoren. Clopidogrel zou alleen mogen worden gebruikt indien strikt noodzakelijk en voor een korte periode. Er zijn geen gegevens beschikbaar over bivalirudine, prasugrel en ticagreloruridine. Het gebruik ervan wordt dan ook niet aanbevolen. Bètablokkers kunnen nuttig zijn om de schuifkracht te verminderen in geval van spontane dissectie van de kransslagader.
Cardiomyopathieën en hartfalen
De met een zwangerschap geassocieerde cardiomyopathieën bestaan uit meerdere, verworven of erfelijke entiteiten: cardiomyopathie van het peripartum, toxische cardiomyopathie, gedilateerde cardiomyopathie…
De etiologie van cardiomyopathie van het peripartum is slecht gepreciseerd. Ze manifesteert zich in de vorm van hartfalen secundair aan een systolische disfunctie, die verschijnt rond het einde van de zwangerschap en in de loop van de maanden die volgen op de bevalling. De diagnose wordt meestal gesteld tijdens het post partum. Het linkerventrikel is mogelijk niet gedilateerd maar de ejectiefractie is doorgaans lager dan 45%. Er zijn verschillende fenotypes beschreven. De aandoening manifesteert zich via de typische symptomen van hartfalen, vaak acuut, maar ook via ventriculaire ritmestoornissen of zelfs een hartstilstand. Om de diagnose te stellen, krijgt een echografie de voorkeur. Als er geen ejectiefractie van meer 50-55% wordt gerecupereerd, moet een volgende zwangerschap worden vermeden. Multidisciplinair overleg is vereist, zelfs in geval van een normalisatie van de ejectiefractie, omdat het risico op recidief groot is.
Gedilateerde cardiomyopathie kan al aanwezig zijn voor de zwangerschap of zich manifesteren tijdens de zwangerschap. Ongeveer 40% van de genetische oorzaken van gedilateerde cardiomyopathie zijn geïdentificeerd en er zijn meer dan 50 genmutaties beschreven. De aandoening presenteert zich soms onopvallend. Cardiomyopathie van het peripartum en gedilateerde cardiomyopathie zijn twee verschillende entiteiten. Ze kunnen echter een gemeenschappelijke genetische voorbeschiktheid hebben en het kan moeilijk zijn ze tijdens de zwangerschap van elkaar te onderscheiden.
Hartfalen geassocieerd met gedilateerde cardiomyopathie of met peripartum-cardiomyopathie kan zich snel ontwikkelen. In de aanbevelingen worden beslissingsmodellen voor het te voeren beleid in geval van acuut hartfalen en cardiogene shock voorgesteld (1). De beschikbaarheid van een multidisciplinair team is bepalend voor de uitwerking en toepassing van de strategie die moet worden gevolgd in deze complexe situaties.
De doelstellingen zijn dezelfde als die voor acuut hartfalen bij vrouwen die niet zwanger zijn. Artsen moeten wel in het achterhoofd houden dat conversie-enzyminhibitoren, angiotensinereceptorantagonisten, antagonisten van de mineralocorticoïdereceptoren, ARNI’s (angiotensin receptor neprilysin inhibitor) en atenolol toxische effecten voor de foetus kunnen hebben.
Hartfalen met pulmonale congestie wordt behandeld met lisdiuretica en thiaziden. Diuretica moeten worden vermeden in afwezigheid van pulmonale congestie omdat ze de bloeddoorstroming in de placenta kunnen doen afnemen.
Volgens experts zouden nitraatverbindingen kunnen worden gebruikt tijdens de zwangerschap, maar altijd enkel in aanwezigheid van hypertensie, ernstige linkerventrikeldisfunctie en/of congestie bij gedecompenseerd hartfalen. Voorzichtigheid is geboden als er een behandeling met bètablokkers wordt ingesteld.
Tot slot kan de toevoeging van bromocriptine aan de standaardbehandeling nuttig zijn in geval van acute en ernstige cardiomyopathie van het peripartum. Deze maatregel moet altijd worden gecombineerd met anticoagulatie met een heparine met laag moleculair gewicht of niet-gefractioneerde heparine, minstens in profylactische doses.
Ritmestoornissen
Voorkamerfibrillatie kan voor het eerst verschijnen tijdens de zwangerschap. Voorkamerfibrillatie en paroxismale supraventriculaire tachycardie zijn de vaakst vastgestelde ritmestoornissen. Ze kunnen in de meeste gevallen zonder veel problemen worden behandeld. Ventriculaire tachycardie en fibrillatie zijn zeldzamer. De tekst van de aanbevelingen vermeldt welke monitoring moet worden ingesteld en welke maatregelen moeten worden genomen op verloskundig en cardiologisch gebied, in functie van de risicograad.
Hypertensie
Bloeddrukproblemen zijn frequent, met een prevalentie tussen 5 en 10%. Ze blijven een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij de moeder, de foetus en de baby. We spreken van hypertensie wanneer de systolische bloeddruk gelijk aan of hoger dan 140mmHg is en/of de diastolische druk hoger dan of gelijk aan 90mmHg. Er wordt meestal een onderscheid gemaakt tussen lichte hypertensie (140-159/90-109mmHg) en ernstige hypertensie (hoger dan 160/110mmHg). De criteria voor ernstige hypertensie zijn echter niet duidelijk gestandaardiseerd.
Hypertensie tijdens de zwangerschap is geen unieke entiteit. Er moet een onderscheid worden gemaakt tussen verschillende situaties: reeds bestaande hypertensie, zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, reeds bestaande hypertensie met zwangerschapshypertensie en proteïnurie…
De meeste vrouwen met reeds bestaande hypertensie en een normale nierfunctie vertonen niet-ernstige hypertensie (140-159/90-109mmHg) en lopen een laag risico op cardiovasculaire complicaties. De werkgroep van de ESC meent dat een systolische druk hoger dan of gelijk aan 170mmHg of een diastolische druk hoger dan of gelijk aan 110mmHg bij een zwangere vrouw moet worden beschouwd als een urgentie en een ziekenhuisopname vereist.
In de tekst van de aanbevelingen wordt een groot luik gewijd aan de verschillende farmacologische hulpmiddelen en wordt vrij gedetailleerd ingegaan op de veiligheidsgegevens. Er wordt melding gemaakt van de criteria geassocieerd met een matig en hoog risico op pre-eclampsie. Pre-eclampsie met visus- of hemostasestoornissen vereist een inleiding van de bevalling.
Vrouwen die in het eerste trimester van de zwangerschap last hadden van hypertensie, lopen een verhoogd risico op recidief tijdens latere zwangerschappen. Hoe vroeger de hypertensie optrad, hoe hoger het risico op recidief.
Klepaandoeningen
Als implantatie van een klep noodzakelijk is bij een vrouw die zwanger wil worden, kan de keuze van het type klep delicaat zijn. Mechanische kleppen bieden voortreffelijke prestaties op hemodynamisch vlak en worden voor lange duur ingeplant. Ze vereisen echter anticoagulatie, wat het risico op morbiditeit en mortaliteit bij de moeder en de foetus verhoogt. Ze zijn geassocieerd met een risico op ernstige cardiale events dat hoger is dan bij gebruik van bioprothesen. Die kunnen tijdens de zwangerschap dan weer een structurele aantasting vertonen, die kan leiden tot functionele achteruitgang en een nieuwe ingreep.
In het ROPAC-register bedraagt het aantal zwangerschappen zonder events met een levend geboren baby 58% in geval van een mechanische klep en 79% in geval van een bioprothese. Het belangrijkste risico houdt verband met de anticoagulatie, die kleptrombosen moet voorkomen. De huidige gegevens – maar er bestaan hierover geen geschikte gerandomiseerde studies – pleiten voor vitamine K-antagonisten. Alle antistollingsbehandelingen verhogen echter het risico op een miskraam, hemorragische complicaties, retroplacentaire bloeding, prematuriteit en foetale dood. In de volledige tekst van de aanbevelingen worden meerdere algoritmes voor de keuze van de antistollingsbehandeling, voor en tijdens de zwangerschap, vermeld, evenals de follow-up die moet worden ingesteld.
